前言
創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury, TBI）已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，而對(duì)該病的治療通常非常昂貴，需要消耗患者家庭和政府的大量資源。因此，對(duì)重度創(chuàng)傷性腦損傷患者的長(zhǎng)期功能預(yù)后的早期預(yù)測(cè)對(duì)醫(yī)療管理至關(guān)重要。傳統(tǒng)上，神經(jīng)學(xué)檢查，例如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale , GCS），被廣泛用作患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。然而，業(yè)界對(duì)于身體檢查的預(yù)測(cè)能力一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)閾?jù)報(bào)道有顯著一部分鈍器腦損傷，且GCS評(píng)分為3的患者在長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤后采用格拉斯哥的預(yù)后量表評(píng)分（Glasgow Outcome Scale , GOS）發(fā)現(xiàn)其預(yù)后良好。此外, 一般很難在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室中很難進(jìn)行身體檢查，因?yàn)檫@些患者經(jīng)常會(huì)被藥物鎮(zhèn)靜，或有肢體骨折問(wèn)題，或脊柱或周圍神經(jīng)損傷。自1980年代以來(lái)，軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（Somatosensory evoked potentials , SEPs）已經(jīng)被引入作為昏迷患者的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。SEPs允許檢測(cè)大腦對(duì)外部刺激的反應(yīng)。用這個(gè)方法，電生理學(xué)家可以確定從感覺(jué)傳感器到相應(yīng)的皮質(zhì)腦葉整條功能通路的完整性。2005年，Carter和Butt回顧了1976年至2002年發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，SEPs在預(yù)測(cè)大腦中患者的預(yù)后上在敏感性和特異性方面都優(yōu)于GCS, EEG, CT和瞳孔狀態(tài)檢查。然而，我們注意到來(lái)自不同的機(jī)構(gòu)作者在實(shí)施SEP記錄時(shí)所用的時(shí)間段和方法是不同的（參見(jiàn)表格，補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容，http://links.lww.com/NEU/A631)，因此很難進(jìn)行元分析。此外，我們發(fā)現(xiàn)在之前的研究中招募的患者通常包含多種腦損傷包括缺氧缺血性腦損傷、出血、創(chuàng)傷等。此外，自治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的指南更新后，新技術(shù)和理論包括顱內(nèi)壓檢測(cè)，亞低溫療法和“Lund概念”等，已被廣泛應(yīng)用于重度創(chuàng)傷性腦損傷的管理，但在過(guò)去10年中很少有文獻(xiàn)分析SEP在只患有重度TBI患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，我們相信通過(guò)使用一個(gè)被廣泛接受的分級(jí)系統(tǒng)重新評(píng)估SEP的預(yù)測(cè)能力是很有價(jià)值的。
方法
從2011年1月到2012年6月，我們?cè)趦蓚€(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究：上海華山醫(yī)院及杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，這兩個(gè)均為大學(xué)的臨床機(jī)構(gòu)。研究通過(guò)了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。入選的患者均為只存在腦損傷的成人TBI患者（年齡在14歲以上），TBI的定義標(biāo)準(zhǔn)為頭部簡(jiǎn)明損傷量表得分＞2或頭部CT顯示有任何顱內(nèi)血腫。入院時(shí)即評(píng)估了患者的GCS分?jǐn)?shù)，入選標(biāo)準(zhǔn)為GCS ≤8。病?；颊撸ū活A(yù)估生存時(shí)間不到一周）被排除之外。排除標(biāo)準(zhǔn)也包括已患有系統(tǒng)性疾病，可能會(huì)顯著影響電生理學(xué)測(cè)試或預(yù)后的患者。根據(jù)2007年發(fā)布的指南，入選的重度TBI患者接受了神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。必要時(shí)采用超通氣，甘露醇，和去骨瓣減壓術(shù)來(lái)治療顱內(nèi)壓增高。根據(jù)GOS評(píng)分和巴氏量表評(píng)分對(duì)腦損傷一年后的TBI患者的臨床預(yù)后進(jìn)行分類。GOS有5種預(yù)后分類：死亡，植物人，嚴(yán)重殘疾，中度殘疾，恢復(fù)良好，評(píng)分分別為1到5分。如果一個(gè)患者的GOS評(píng)分是1-3分，則其預(yù)后不良，如果GOS分?jǐn)?shù)為4或5，則其預(yù)后良好。每個(gè)患者的巴氏量表分?jǐn)?shù)也是在腦損傷一年后獲得的，以分級(jí)功能預(yù)后。巴氏量表是一個(gè)總分為100的綜合評(píng)分系統(tǒng)。 得分為0到20表明完全依賴；得分在21到60之間，表明嚴(yán)重依賴；61到90分表明適度的依賴；91 - 99分表明輕微的依賴。
我們通過(guò)使用意大利EB Neuro公司的Nemus2 腦電圖/肌電圖/誘發(fā)電位儀記錄腦損傷后第3天和第7天患者的SEPs。在記錄SEPs前1小時(shí)暫停進(jìn)行異酚輸液。在他人研究中已詳細(xì)的描述了SEP的記錄技術(shù)。簡(jiǎn)而言之，交替刺激每個(gè)手腕兩側(cè)的正中神經(jīng)。刺激脈沖持續(xù)時(shí)間是0.2毫秒，刺激頻率是3.1Hz。通過(guò)頭皮上的皮下針電極記錄SEP波。記錄電極對(duì)的位置為：（1）覆蓋對(duì)側(cè)的軀體感覺(jué)皮層（C3’或C4’）的頭皮)—額極電極（Fpz）;（2）（C3’或C4’）—對(duì)側(cè)Erb點(diǎn)；和(3)C2棘突（Cv2）—Fpz。SEP是刺激呈現(xiàn)1000次后的平均值。研究中采用的帶寬為3Hz到2000Hz，放大器增益為20 μV/division。研究中同時(shí)采集了大腦兩側(cè)的誘發(fā)電位以做SEP分級(jí)（Table1）。采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)表示腦損傷后第3天和第7天SEP級(jí)別與GOS分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)性，并采用回歸分析以評(píng)估二元結(jié)果變量和二元預(yù)測(cè)變量之間的關(guān)系。
結(jié)果
研究期間，共登記了467個(gè)僅有腦損傷的患者，其中98人符合入選標(biāo)準(zhǔn)。4名患者在隨訪結(jié)果測(cè)試中沒(méi)聯(lián)系到，因此最終入選了94個(gè)患者。請(qǐng)見(jiàn)Table2中的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
在入選的患者受傷后的第3天和第7天記錄了他們正中神經(jīng)的SEP 級(jí)別。第三天的記錄顯示患者中SEP級(jí)別為1到6的分別為20例（21.3%），12例(12.9%)，17例(18.1%)，21例(22.3%)，6例(6.5%)和17例(17.9%)。腦損傷后第7天的SEP記錄結(jié)果很大程度上與第三天的類似，除了一例患者的SEP級(jí)別從2變?yōu)榱?，兩例患者的SEP級(jí)別從3增加到了4?？紤]到SEP級(jí)別的變化不顯著，且僅在有限數(shù)量的患者中發(fā)生（94例患者中僅有3例，3.2%），我們結(jié)合了這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SEP結(jié)果，并為每例患者都選擇了一個(gè)較好的SEP級(jí)別來(lái)分析SEP級(jí)別與預(yù)后之間的關(guān)系（Table3和Table4）。在Table5中，重度TBI患者的SEPs與長(zhǎng)期追蹤后的GOS分?jǐn)?shù)和巴氏量表分?jǐn)?shù)有較強(qiáng)的相關(guān)性。前人研究表明，對(duì)于昏迷的患者，SEPs在預(yù)測(cè)患者的良好預(yù)后方面的敏感性要優(yōu)于GCS評(píng)分，在預(yù)測(cè)不良預(yù)后方面有最好的特異性。我們的研究發(fā)現(xiàn)SEP級(jí)別為6在預(yù)測(cè)重度TBI患者良好預(yù)后方面的特異性為97.8%， SEP級(jí)別為1在預(yù)測(cè)不良預(yù)后方面的特異性為100%。
討論
TBI已經(jīng)成為全球?qū)е滤劳龊蜌埣驳闹饕蛑弧Ｔ诎l(fā)展中國(guó)家，如中國(guó)，重度TBI的患者人數(shù)正在顯著增加。數(shù)據(jù)顯示在中國(guó)每年大約有25000到37500中國(guó)人罹患重度創(chuàng)傷性腦損傷。相比之下，中國(guó)只有不到110萬(wàn)名有從業(yè)資格的神經(jīng)外科醫(yī)生，僅占全國(guó)注冊(cè)醫(yī)師人數(shù)的0.55%，這使得神經(jīng)外科醫(yī)生與總?cè)丝诘谋壤秊?:120000，比日本低3.5倍。隨著急救護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)，手術(shù)和康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，一些重度TBI患者現(xiàn)在可以獲得良好的預(yù)后。然而，仍然存在大量重度TBI患者最終會(huì)進(jìn)入一個(gè)持續(xù)的植物人狀態(tài)或在長(zhǎng)時(shí)間的治療后死亡。根據(jù)我們之前的研究，華東地區(qū)住院的TBI患者的平均花費(fèi)為4899人民幣（817美元），但嚴(yán)重TBI患者的平均花費(fèi)是前者的11倍（9044美金）。而與此同時(shí)，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值只有10502元人民幣（1270美元）。因此，對(duì)重度TBI患者長(zhǎng)期功能預(yù)后的早期預(yù)測(cè)對(duì)患者的醫(yī)療管理非常重要，這有助于更合理的安排醫(yī)療資源，減少患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
前人研究已經(jīng)證明SEP在預(yù)測(cè)昏迷患者的預(yù)后方面是一個(gè)很有價(jià)值的工具。然而，元分析表明在個(gè)案研究中存在顯著的非均勻性變異。這可能是由不同的入選標(biāo)準(zhǔn)和SEP記錄方法的不同以及分類不同導(dǎo)致的。（見(jiàn)表格，補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容，http://links.lww.com/NEU/A631)。在這項(xiàng)研究中，我們采用了20多年前由Houlden等人開(kāi)發(fā)的SEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)也已被其他研究采用。除了分級(jí)系統(tǒng)之外，關(guān)于什么時(shí)候是最佳實(shí)施SEP記錄以對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)一直存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)中報(bào)告的SEP測(cè)試記錄開(kāi)始的時(shí)間從腦損傷后0天到22天不等。（見(jiàn)表，補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容,http://links.lww.com/NEU/A631)。然而，之前的研究已經(jīng)表明，較早記錄的SEP，尤其是在損傷后24小時(shí)內(nèi)，可能并不比晚些時(shí)候記錄的SEP更有價(jià)值。因此，我們只記錄了患者在第3天和第7天的SEP數(shù)據(jù)，這時(shí)重度TBI患者的病情可能會(huì)更穩(wěn)定。此外，重度TBI患者第3天和第7天之間的SEP級(jí)別變化并不顯著。（1例患者從SEP級(jí)別1變?yōu)榱?，2例患者從SEP級(jí)別2變?yōu)榱?）?？紤]到較低的改變率和SEP級(jí)別的微小變化，我們把兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄的SEP數(shù)據(jù)結(jié)合進(jìn)行分析，并采用了較好的一個(gè)作為預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。
結(jié)論
我們的研究證實(shí)了SEP對(duì)重度TBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。隨著測(cè)試工具和技術(shù)的改進(jìn)，SEP已經(jīng)成為了神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室中一種高效的，非侵入性的，經(jīng)濟(jì)且直接的工具。它可能會(huì)給醫(yī)生和家庭提供有價(jià)值的預(yù)后信息，并有助于更合理地調(diào)整治療和醫(yī)療資源。
我們的研究證明SEP級(jí)別和患有重度創(chuàng)傷性腦損傷1年后的預(yù)后之間有顯著相關(guān)，尤其是用SEP級(jí)別1來(lái)預(yù)測(cè)不良預(yù)后（特異性100%），SEP級(jí)別6預(yù)測(cè)良好預(yù)后(特異性為97.8%)。然而，當(dāng)缺少雙側(cè)SEPs時(shí)，在預(yù)測(cè)重度TBI患者的不良預(yù)后應(yīng)該更謹(jǐn)慎。SEPs的缺少不能作為撤銷治療的唯一預(yù)測(cè)因子。對(duì)于SEP級(jí)別為2-5的患者，可能有多種結(jié)果。還需要進(jìn)一步研究來(lái)分析其和患者功能預(yù)后之間的關(guān)系。
參考文獻(xiàn)：Sun, Y., Yu, J., Wu, J., Wu, X., Yuan, Q., Wu, X., ... & Hu, J. (2014). Predictive value of somatosensory evoked potentials for patients with severe traumatic brain injury. Neurosurgery, 61(CN_suppl_1), 171-174.
